|
Yang bertanda tangan dibawah ini,
saya:
Nama
|
:
|
.........................................................
|
Jabatan
|
:
|
Kepala Sekolah Dasar ………….
|
Alamat Sekolah
No. Handphone
|
:
:
|
Jalan .................................,
Kecamatan ................................., Kabupaten
..................................., Propinsi ..............................
..................................
|
|
|
Dalam hal dibawah
ini bertindak untuk dan atas nama jabatan tersebut, dengan ini menyatakan:
1.
Bahwa
lahan yang dipergunakan untuk bangunan sekolah beserta sarana prasarana nya
adalah milik pemda/yayasan dengan diperkuat bukti akte/sertifikat tanah dan
lahan tidak dalam kondisi sengketa.
2.
Apabila
dana bansos sudah diterima oleh sekolah kemudian terjadi sengketa, maka sekolah
berkewajiban mengembalikan dana bansos tersebut ke kas Negara sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Apabila
pernyataan ini tidak benar dan atau dikemudian hari saya melakukan wanprestasi/cedera
janji atau lalai, maka
saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Dibuat di : ………………..
Tanggal : ………………...
Kepala Sekolah
Dasar …………..
Materai
Rp.
6.000
(.........................................)
NIP.
0 Komentar